Comprendre la coordination des prestations

Situation
Un étudiant aux cycles supérieurs bénéficie de deux régimes collectifs d’assurance maladie auprès du même assureur : le premier en tant qu’étudiant et le deuxième en tant que salarié à temps partiel. Les deux régimes couvrent la physiothérapie, mais l’assureur a appliqué le régime des étudiants d’abord, même si celui-ci est assorti d’un plafond annuel moins élevé. L’étudiant se demande si ce choix respecte la Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP. Il fait valoir que le régime d’assurance des salariés, dont le plafond est plus élevé et, dans les faits, illimité, devrait être premier payeur pour ne pas épuiser les prestations du régime pour les étudiants.

Solution
La Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP ne traite pas explicitement de ce genre de cas. Elle précise toutefois que l’ordre de versement des prestations est établi selon le statut de couverture (par exemple, étudiant ou salarié), et non les caractéristiques des régimes, telles que les plafonds annuels ou le fait qu’un régime soit « illimité ». Les assureurs ne changent donc pas l’ordre de versement en fonction du plafond de couverture offert par chaque régime. Le libellé des polices souscrites à titre individuel peut également régir la coordination des prestations, et de nombreux régimes pour étudiants prévoient un droit de retrait si le participant bénéficie d’une autre couverture.
 

Situation
Une personne qui est à la retraite d’un employeur et en poste chez un autre se demande pourquoi l’un de ces régimes collectifs a été considéré comme « premier payeur ». Elle craint que cette manière de coordonner les prestations ne vienne limiter l’accès à la protection dentaire et n’entraîne une augmentation des frais à sa charge, au lieu de contribuer à optimiser les prestations des deux régimes.

Solution
Selon la Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP, si plusieurs régimes collectifs sont en cause, l’ordre dans lequel les prestations doivent être versées dépend du statut de la personne assurée – salarié actif à temps plein, salarié actif à temps partiel ou retraité – et non de l’étendue ou de la générosité de leur couverture respective. Elle ne contient pas de dispositions visant à coordonner les prestations de manière à optimiser la couverture, car les assureurs ne connaissent pas l’ensemble des caractéristiques des autres régimes d’un assuré lorsqu’ils traitent une demande de règlement.

Les assureurs sont tenus de suivre la LD4, mais il peut arriver qu’ils exercent un pouvoir discrétionnaire, au cas par cas. Notre équipe responsable des politiques recommande à la personne assurée de discuter de sa situation avec l’administrateur de son régime et son assureur, et de suivre au besoin le processus de plainte ou de médiation de celui-ci. En dernier recours, les participants à un régime collectif peuvent s’adresser à l’Ombudsman des assurances de personnes. 
 

Situation
Deux personnes en couple ont chacune un type de couverture différent : le mari est couvert par un régime collectif où son épouse est désignée comme conjointe, tandis que l’épouse dispose d’un régime individuel où son mari est désigné comme conjoint. La question consiste à savoir quel régime serait le premier payeur (aussi appelé « payeur principal »).

Solution
La Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP précise qu’un régime individuel est normalement considéré comme secondaire par rapport à un régime collectif. Elle indique toutefois que l’ordre dans lequel les prestations doivent être versées dépend au bout du compte du libellé du contrat de chaque police. La plupart des régimes individuels stipulent qu’ils sont deuxièmes payeurs s’il y a couverture par une autre assurance, mais il peut arriver qu’un régime individuel ne comporte pas cette restriction et puisse donc intervenir comme premier payeur. Vous trouverez d’autres conseils et exemples dans le chapitre 2 du Guide sur la coordination des prestations de l’ACCAP, qui explique la manière dont les régimes individuels et collectifs coordonnent les prestations (page 5).
 

Situation
Dans un couple, les deux conjoints bénéficient d’une couverture par l’entremise de régimes collectifs distincts pour la même prestation. Si l’un des conjoints présente une demande de règlement et que son régime est premier payeur, le régime de l’autre conjoint couvre le solde restant. Si l’autre conjoint fait la même demande pour les mêmes frais, le deuxième régime peut ne pas couvrir la totalité du montant restant si celui-ci dépasse la limite « raisonnable et habituelle » qu’il a lui-même établie (le montant maximal qu’un assureur remboursera pour un service).

Solution
Selon la Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP, si une demande de règlement est couverte par plusieurs régimes collectifs, le montant total du remboursement est plafonné. Le total des règlements versés par l’ensemble des régimes ne peut dépasser 100 % des frais admissibles – et peut, dans certains cas, être inférieur au montant facturé.

Si le deuxième payeur applique une limite raisonnable et habituelle, il peut déterminer qu’aucun paiement supplémentaire n’est nécessaire, même si le premier payeur n’a pas remboursé la totalité du montant demandé. En effet, le remboursement est établi en fonction du plafond de dépenses admissibles de chaque régime, et non du montant facturé par le fournisseur de traitements.
 

Situation
Un parent ayant la garde conjointe de son enfant a demandé des précisions sur la manière dont la coordination des prestations devait s’appliquer si les deux parents biologiques ont une assurance et se sont remariés, ce qui veut dire qu’il y a quatre régimes possibles (un par parent et un par beau-parent). Cette confusion vient du fait que, si la Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP explique la « règle de la date d’anniversaire » en cas de garde conjointe, elle ne précise pas clairement où les régimes d’assurance des beaux-parents se situent dans l’ordre de versement des prestations, ce qui entraîne des incohérences dans l’administration des régimes et le traitement des demandes de règlement.

Solution
Nous avons précisé que, dans les cas de garde conjointe où les deux parents se sont remariés, l’ordre dans lequel les prestations doivent être versées est établi uniquement selon la date d’anniversaire des parents biologiques; l’assurance des beaux-parents s’applique par la suite. L’ordre correct est le suivant :

1. Le parent biologique dont l’anniversaire arrive en premier
2. Le parent biologique dont l’anniversaire arrive en dernier
3. Le conjoint du parent biologique dont l’anniversaire arrive en premier
4. Le conjoint du parent biologique dont l’anniversaire arrive en dernier

Cet ordre s’applique même si l’un des parents biologiques ne dispose pas de sa propre assurance. Cette clarification a permis de régler le différend en confirmant que les régimes des beaux-parents sont subordonnés à la règle de la date d’anniversaire, ce qui contribue à la gestion cohérente des demandes de règlement.
 

Situation
Une certaine confusion entoure la manière d’appliquer les règles de coordination des prestations pour les enfants à charge en garde exclusive par rapport à ceux en garde conjointe, surtout si les parents se sont remariés et qu’eux-mêmes et leurs nouveaux conjoints ont tous une assurance. La question était de savoir si le régime du conjoint d’un parent biologique pouvait être premier payeur par rapport à celui de l’autre parent biologique, et comment la « règle de la date d’anniversaire » devrait être appliquée.

Solution
Nous avons indiqué que c’est l’arrangement concernant la garde qui détermine les règles de coordination des prestations applicables.

• Dans les cas de garde exclusive, c’est d’abord le régime du parent ayant la garde qui est premier payeur, puis celui de son conjoint, et enfin celui du parent n’ayant pas la garde et de son conjoint.
• Dans les cas de garde conjointe, la règle de la date d’anniversaire s’applique pour les parents biologiques, qu’ils soient remariés ou non. Le régime du parent biologique dont l’anniversaire arrive en premier est premier payeur, suivi du régime de l’autre parent biologique. Les régimes des beaux-parents ne s’appliquent qu’après ceux des deux parents biologiques, selon leur date d’anniversaire respective. Même si un parent biologique ne dispose d’aucune assurance, sa date d’anniversaire est tout de même prise en compte pour déterminer l’ordre de versement des prestations. Cette précision confirme que le régime d’assurance d’un parent biologique prime sur celui d’un beau-parent si les deux parents biologiques ont une assurance.
   

Situation
En vertu de la « règle de la date d’anniversaire », le régime du père est premier payeur et celui de la mère, deuxième payeur. La mère emmène ses enfants chez le dentiste et paie la totalité de la facture de sa poche. La demande de règlement est transmise au régime du père, mais ce dernier ne rembourse pas ces frais à la mère. Cette dernière demande si la coordination des prestations peut être modifiée afin qu’elle soit directement remboursée par son propre régime.

Solution
D’après la Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP, les assureurs sont tenus de respecter les règles établies pour déterminer l’ordre selon lequel les régimes versent les prestations. Cet ordre ne peut être modifié au cas par cas simplement pour tenir compte de situations particulières. La mère pourrait se renseigner auprès du cabinet dentaire à propos de la possibilité de mettre en place une cession de prestations. Ainsi, l’assureur pourrait régler directement le fournisseur de traitements, ce qui évite aux assurés d’avoir à débourser les frais de leur poche et à composer avec les problèmes de remboursement. Une autre possibilité consiste à recourir aux services d’un fournisseur de traitements qui accepte la cession des prestations.
 

Situation
Un fonctionnaire fédéral à la retraite bénéficie à la fois d’une assurance maladie avec un régime de la fonction publique et avec un régime d’assurance maladie des Premières Nations. Il découvre que les deux assureurs refusent de rembourser ses frais médicaux. Chaque assureur a déclaré être deuxième payeur en vertu des règles de coordination des prestations. Le fonctionnaire a demandé à l’ACCAP de déterminer quel régime est premier payeur.

Solution
Nous avons expliqué que la Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP ne traite pas de cette situation particulière et que nos assureurs membres ne sont pas parvenus à un consensus sur l’ordre de versement des prestations lorsqu’un régime des Premières Nations est concerné. Si les promoteurs de régimes s’attendent souvent à ce que les régimes des Premières Nations soient premiers payeurs et les assurances privées, deuxièmes payeurs, nos assureurs membres n’adhèrent pas tous à ce point de vue. En l’absence des règles universelles régissant la coordination de ces prestations, l’ACCAP recommande de poser la question au service de médiation de chaque assureur pour qu’il puisse étudier les solutions provisoires, telles qu’un partage à parts égales, et, si nécessaire, de soumettre le dossier à l’examen de l'Ombudsman des assurances de personnes.
 

Situation
On a posé la question concernant les règles de coordination des prestations applicables lorsqu’une personne bénéficie simultanément de trois types de couverture pour les médicaments d’ordonnance. Quel régime serait premier payeur : Celui qui couvre le salarié dans le cadre du régime de l’employeur? Celui qui le couvre en tant qu’étudiant dans le cadre du régime offert par une université? Ou encore, celui qui le couvre en tant que personne à charge dans le cadre du régime de son parent? On se demande si l’ordre de versement des prestations doit être établi en fonction de la date d’entrée en vigueur de chaque régime ou du statut de couverture de la personne au titre de chaque régime.

Solution
Nous avons précisé que la désignation du premier payeur dépend du statut de la couverture et non de la durée de celle-ci. Le régime d’assurance médicaments pour les salariés est premier payeur, suivi du régime pour étudiants, puis du régime du parent. Toutefois, si la personne réside au Québec et qu’on lui a prescrit un médicament couvert par la RAMQ, l’ordre de versement des prestations est différent : le régime de l’employeur est premier payeur, suivi du régime des parents, puis du régime pour étudiants. L’ACCAP a également souligné que de nombreux régimes d’assurance pour étudiants permettent à ces derniers de se retirer s’ils bénéficient d’une autre couverture pour les médicaments d’ordonnance, ce qui peut réduire la possibilité d’un problème de coordination des prestations.
 

Situation
Une personne bénéficiant à la fois de la couverture du programme des services de santé non assurés (SSNA) et du régime collectif de son employeur a demandé des précisions sur le régime qui est premier payeur. Cette confusion résultait d’indications contradictoires : les documents du gouvernement fédéral indiquaient que le SSNA est deuxième payeur, après le régime de l’employeur, tandis que l’assureur de l’employeur considérait le SSNA comme premier payeur, en raison des changements apportés depuis 2017 à la Ligne directrice sur la coordination des prestations. La personne a demandé pourquoi ce point n’est pas abordé dans la Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP.

Solution
Nous avons expliqué que la Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP ne traite pas de la coordination des prestations du programme des services de santé non assurés (SSNA), car il n’existe pas de consensus à ce sujet chez ses assureurs membres. Si le SSNA était auparavant considéré comme payeur de dernier recours, cette position a été réévaluée après que des promoteurs de régimes des Premières Nations l’aient contestée, faisant valoir qu’elle ne reposait sur aucun fondement juridique. De nombreux promoteurs des Premières Nations préfèrent que le SSNA soit premier payeur, et l’assurance privée, deuxième payeur. Étant donné que les assureurs et le SSNA ne s’accordent pas sur l’ordre de versement des prestations, et que les pratiques peuvent varier d’un assureur à l’autre, la Ligne directrice de l’ACCAP ne fournit pas de règle précise à cet égard.

Nous vous recommandons de communiquer directement avec chaque assureur pour trouver une solution ou, si nécessaire, de soumettre votre cas à l’examen de l'Ombudsman des assurances de personnes.
 

Situation
Un administrateur de régime a demandé des précisions sur les règles de coordination des prestations applicables lorsque des employés sont à la fois couverts par le régime collectif de leur employeur et le régime de leur association professionnelle lié au même employeur. Cette situation n’est pas explicitement traitée dans la Ligne directrice LD4 – Coordination des prestations de l’ACCAP. Il existe notamment une incertitude quant à savoir quel régime devrait être premier payeur lorsque les deux régimes ont la même date d’entrée en vigueur.

Solution
Cette question a été examinée par les assureurs membres de l’ACCAP en novembre 2023. Nos assureurs membres ont convenu que, conformément à la Ligne directrice de l’ACCAP, le régime de l’employeur doit être considéré comme premier payeur, tandis que le régime de l’association est secondaire. Cette règle s’applique même si les deux régimes sont rattachés au même employeur et qu’ils ont la même date d’entrée en vigueur.
 

Situation
Une question a été posée concernant la manière dont les demandes de règlement pour des soins médicaux d’urgence doivent être traitées dans le cadre des règles de coordination des prestations lorsque plusieurs assureurs ou administrateurs de régime sont en cause. Plus précisément, il existe une certaine incertitude entourant l’ordre dans lequel les prestations doivent être versées lorsqu’une demande de règlement est soumise, en particulier si l’assureur qui reçoit la demande en premier n’est pas le premier payeur selon ses conditions ou si la couverture offerte dans le cadre du régime est limitée.

Solution
Nous avons confirmé que les demandes de règlement pour des soins médicaux d’urgence sont régies par la Ligne directrice LD17, Coordination des prestations pour les frais médicaux engagés à l’étranger/à l’extérieur de la province ou du territoire de l’ACCAP, qui définit la notion de « premier assureur ». Il s’agit de l’assureur ou l’administrateur de régime contacté le premier, lequel est tenu d’agir de bonne foi pour commencer à traiter la demande de règlement, même s’il s’avère ultimement qu’il est deuxième payeur. Si le premier assureur estime ne pas être en mesure de traiter adéquatement la demande, ou détermine que le rôle de premier payeur revient à un autre régime, il peut transférer la responsabilité du dossier à un autre assureur après l’en avoir dûment avisé. Cette approche permet d’assurer une prise en charge rapide du participant, quel que soit l’assureur qui fera le paiement au bout du compte.